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    《新英格兰医学杂志》:治疗膝骨关节炎激素不如理疗?

    2020-04-28 22:09:27 来源:茗彩彩票-茗彩彩票官网-茗彩彩票app-茗彩彩票下载 浏览次数 26

      在中国50岁以上人群中,膝骨关节炎(osteoarthritis, OA)患病率达14.3%,是中老年人致残的主要原因,为社会带来巨大的医疗和经济负担。

      膝OA治疗选择多样,国外众多指南建议将运动、减重等非药物治疗作为基石。此外,临床上物理治疗和糖皮质激素关节内注射均已显示出对膝OA有效。但这两种疗法在缓解疼痛和改善身体机能上是否存在差异,尚不确定。

      近日,《新英格兰医学杂志》(NEJM,影响因子70.670)上发表了一项研究,旨在比较关节腔内注射糖皮质激素和物理治疗在膝OA患者中的疗效。结果发现,与接受关节腔内注射糖皮质激素的患者相比,接受物理治疗(同“理疗”)的膝OA患者在治疗1年后疼痛感更轻,功能障碍程度更低。

      在中国《2018年骨关节炎诊疗指南》的OA阶梯化治疗示意图中,理疗属最底层,为基础治疗,适用于所有OA患者;早期患者,依据患者的需求和一般情况,可选择适宜的基础治疗方案;病情加重,进入第二层药物治疗,在考虑患者发病的部位及自身危险因素的基础上,选择正确的用药途径及药物种类;病情进一步加重,在基础治疗和药物治疗无效的前提下进行手术治疗,手术方案需依据患者病变部位、病变程度、一般情况以及自身意愿综合考虑。

      理疗主要是通过促进局部血液循环、减轻炎症反应,达到减轻关节疼痛、提高患者满意度的目的。常用方法包括:水疗、冷疗、热疗、经皮神经电刺激、按摩、针灸等。

      关节腔注射药物可有效缓解疼痛,改善关节功能。但该方法是侵入性治疗,可能会增加感染的风险,必须严格无菌操作及规范操作。关节腔注射糖皮质激素起效迅速,短期缓解疼痛效果显著,但反复多次应用激素会对关节软骨产生不良影响,建议每年应用最多不超过2~3次,注射间隔时间不应短于3~6个月。

      这项研究纳入了156例单侧或双侧膝骨关节炎患者,他们均来自美国军事卫生系统初级保健机构,平均年龄为56.1岁,女性占48%,以1:1的比例随机分配,接受关节腔内糖皮质激素注射或理疗。

      研究的主要终点是两组患者治疗1年后WOMAC(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index)评分(分数为0-240,分数越高表明疼痛、关节功能和僵硬程度越严重)。次要终点是治疗1年后,起立-步行试验(TUGS)和交替台阶试验(AST)所需时间及整体变化评估量表(GROC)得分。

      从表1可知,两组的基线特征(疼痛的严重程度和残疾程度)相似,关节腔内糖皮质激素注射组的基线WOMAC平均值(±SD)为108.8±47.1,理疗组为107.1±42.4。

      治疗1年后,糖皮质激素注射组平均WOMAC评分(±SD)为55.8±53.8,物理治疗组为37.0±30.7(P=0.008)。

      与糖皮质激素注射组的26名患者(33.3%)相比,理疗组的11名患者(14.1%),在1年内GROC得分为+3或更高。

      两组在AST的平均差异为1.0秒,TUGS的平均差异为0.9秒;由此可见,理疗组患者在2项测试中都比糖皮质激素注射组患者表现得好(平均次数更低)。

      步行时,双膝的承重是体重的1-2倍左右;登高时,双膝的承重更是高达体重的3-4倍。所以,我们强调,体重控制很重要。这个道理其实很简单,比如你体重70公斤,如果你能减重10公斤,此时,你步行时双膝的承重会减少10公斤,而登高时承重会减少30-40公斤。所以说,控制体重,减少体重,可以大大地减轻负重关节的压力,减少关节磨损。

      减轻体重不但可以改善关节功能,而且可减轻关节疼痛;同时避免长时间跑、跳、蹲,同时减少或避免爬楼梯、爬山等。

      (1)低强度有氧运动:采用正确合理的有氧运动方式可以改善关节功能,缓解疼痛。

      (2)关节周围肌肉力量训练常用方法:①股四头肌等长收缩训练;②直腿抬高加强股四头肌训练;③臀部肌肉训练;④静蹲训练;⑤抗阻力训练。

      (3)关节功能训练:主要指膝关节在非负重位的屈伸活动,以保持关节最大活动度。常用方法包括:①关节被动活动;②牵拉;③关节助力运动和主动运动。

      运动强度应与患者耐受程度一致,患者掌握运动要领并逐渐适应后,运动强度应逐渐加强。

      起始阶段,最好在3个月内至少锻炼12次,之后逐渐将频率提高并保持至每周2~3次。

      后期,若对锻炼计划有信心,可遵守治疗方案且锻炼时动作规范,如不便来医疗场所进行锻炼,则可居家锻炼。

      若患者在运动治疗期间疼痛加重,可首先考虑休息和冷敷。运动在初期会出现一些疼痛,但在后期会减少。休息和冷敷后仍持续疼痛的患者可开具局部非甾体抗炎药,还应仔细检查以排除任何运动损伤。